Procedimientos de acceso vascular

En qué consisten los procedimientos de acceso vascular

Un procedimiento de acceso vascular involucra la inserción de un tubo plástico delgado y flexible, o sea un catéter, dentro de un vaso sanguíneo para proveer una manera indoloro de sacar sangre o entregar drogas y elementos nutritivos en el torrente sanguíneo de un paciente por un período de semanas, meses o hasta años.

Una línea de vía intravenosa (IV) simple es eficaz en el corto plazo, pero no es conveniente para uso a largo plazo. Cuando una línea IV es necesaria para una período de tiempo más largo y/o se necesita acceso venoso más seguro, un catéter especial, llamado catéter de acceso central, o un dispositivo similar, se coloca dentro de un vaso sanguíneo mayor ya sea temporalmente (días) o a largo plazo (de semanas a años) para poderse accesar libre y repetidamente durante un período deseado de tiempo.

En un procedimiento de acceso vascular, un catéter especial se inserta dentro de una vena mayor (generalmente en una de las venas grandes en el cuello o el brazo) extendiéndose hasta dentro de la vena central grande cerca del corazón.

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Cuáles son algunos usos comunes del procedimiento

Los procedimientos de acceso vascular se realizan cuando los pacientes necesitan:

• tratamiento antibiótico intravenoso.
• quimioterapia o drogas contra el cáncer.
• alimentación intravenosa (IV) a largo plazo para apoyo nutritivo.
• sacadas repetidas de muestras de sangre.
• hemodiálisis, un procedimiento usado para tratar a los pacientes cuyos riñones no funcionan correctamente. Incluye el uso de una máquina especial con tubos que remueve la sangre del cuerpo, la limpia de deshechos y fluido excesivo y luego la devuelve dentro del cuerpo.

Los catéteres de acceso pueden usarse también para:

• transfusiones de sangre.
• pacientes que tienen dificultad en recibir una línea IV simple.

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Forma en que debo prepararme

Antes de que le realicen el procedimiento, es posible que se haga un análisis de sangre para determinar si el hígado y riñones están funcionando bien y si la coagulación sanguínea es normal.

Debe informarle a su médico cualquier medicación que se encuentra ingiriendo, incluso suplementos herbales, y el padecimiento de alergias, en especial a anestésicos locales, anestesia general o a material de contraste (también denominados "tintes" o "tintes de rayos X"). Su médico le podría aconsejar dejar de tomar aspirinas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, por sus siglas en inglés) o anticoagulantes durante un período de tiempo específico antes del procedimiento.

Las mujeres siempre deben informar a su médico o al tecnólogo de rayos X si existe la posibilidad de embarazo. Muchos exámenes por imágenes no se realizan durante el embarazo ya que la radiación puede ser peligrosa para el feto. En caso de que sea necesario el examen de rayos X, se tomarán precauciones para minimizar la exposición del bebé a la radiación. Ver la página de Seguridad para obtener mayor información sobre el embarazo y los rayos X.

Recibirá instrucciones específicas sobre la forma en que debe prepararse, incluso cualquier cambio que deba hacerse en el cronograma de su medicación habitual.

Probablemente le indiquen no beber ni ingerir nada varias horas antes del procedimiento.

Se aconseja programar que un familiar o un amigo lo lleve a su hogar una vez concluido el procedimiento.

Se le puede solicitar que se quite toda o parte de su vestimenta y que utilice una bata durante el examen. También se le puede solicitar que se quite joyas, lentes y cualquier objeto de metal o vestimenta que pueda interferir con las imágenes de rayos X.

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Cómo se ve el equipo

En este procedimiento su usan rayos X y equipo de ultrasonido, un catéter de acceso vascular, una aguja de acceso venoso y un alambre guía.

El equipo generalmente utilizado para este examen consiste en una mesa radiográfica, un tubo de rayos X y un monitor similar a un televisor ubicado en la sala de exámenes o en un cuatro cercano. Al usarse para ver imágenes en tiempo real, el intensificador de imágenes (que convierte los rayos X en imágenes de video)se encuentra suspendido por encima de una mesa sobre la que se recuesta la persona..Al usarse para tomar cuadros estáticos, la imagen se captura ya sea electrónicamente o en película.

El equipo de rayos X permite al operador ver el alambre y el catéter en una pantalla que muestra movimiento para poderlos insertar en forma segura y posicionarlos para optimizar la función del catéter.

Los escáneres de ultrasonido se componen de una consola que contiene una computadora y electrónicos, una pantalla de video y un transductor que se usa para explorar el cuerpo.

El ultrasonido se usa para evaluar la vena que se está tratando para colocación del catéter y para proveer guía durante la punción venosa. Es importante usar guía de ultrasonido durante la punción venosa para reducir las posibles complicaciones como la sangradura.

A diferencia del catéter usado en una línea intravenosa (IV) estándar, un catéter de acceso vascular es más duradero, y no se obstruye ni se infecta fácilmente. Esto catéteres son diseñados en forma tal que se extienden hasta dentro la vena central más grande cerca del corazón.

Un catéter es un tubo de plástico largo y delgado que tiene el espesor de una hebra de espagueti.

A continuación los principales tipos de catéteres de acceso vascular:

• El catéter central de inserción periférica (PICC) es un catéter largo que se extiende desde una vena en el brazo hasta dentro de la vena más grande (vena cava superior) cerca del corazón y típicamente provee acceso central de IV por varias semanas, pero puede quedarse en sitio por varios meses. Esto catéteres se llaman "catéteres de línea mediana" cuando su colocan en tal forma que la punta del catéter se queda en una vena relativamente grande, pero no se extiende dentro de la vena central más grande. Pueden tener uno o dos lúmenes y algunos pueden usarse para inyecciones de contraste para TC (fabricados para inyecciones enérgicas de contraste).
• Los catéteres centrales no tunelizados son de calibre mayor que los PICC, y son diseñados para colocarse mediante una vena relativamente grande y más central tal como la vena yugular en el cuello o la vena femoral en la ingle.
• El catéter tunelizado tiene un manguito que estimula crecimiento de tejido que ayuda a mantenerlo en su sitio en el cuerpo. Ejemplos del catéter tunelizado incluyen los catéteres HICKMAN®, BROVIAC® y GROSHONG® Hay varios diferentes tipos de catéteres para diálisis. El catéter tunelizado es la mejor opción cuando se necesita acceso a la vena por un período largo de tiempo. Es seguro y fácil de accesar. Son más seguros y por lo general funcionan más eficazmente que los PICC debido a su diseño (el manguito en el catéter que estimula crecimiento de tejido) y su tamaño más grande.
• El catéter puerto o puerto subcutáneo implantable, es un dispositivo permanente que consiste en un catéter acoplado a un pequeño reservorio, ambos de los cuales se implantan debajo de la piel de modo similar a los catéteres túnel izados.

Nota: HICKMAN®, BROVIAC® y GROSHONG® son marcas registradas de C. R. Bard, Inc. y su compañía asociada, BCR, Inc.

Una pequeña aguja hueca y un largo alambre delgado, llamado alambre guía ayudan al medico a posicionar el catéter.

Otro equipo que puede utilizarse durante el procedimiento incluye la línea intravenosa (IV) y un equipo que controla los latidos cardíacos y la presión arterial.

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Cómo se realiza

Un catéter de línea mediana y algunas líneas de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) pueden insertarse al lado de su cama sin guía por imágenes. Se insertan a través de una vena cerca del codo y se hacen pasar a través de una vena grande en el brazo superior.

Los demás procedimientos vasculares se realizan en su mayoría por un radiólogo de intervención especialmente entrenado en una sala de radiología de intervención o a veces en la sala de operaciones.

Estos procedimientos a menudo se realizan en forma ambulatoria.

Uno se acuesta de espalda.

Una enfermera o un tecnólogo puede insertar una línea intravenosa (IV) en una vena en la mano o el brazo para poder administrar medicación sedante por vía intravenosa. La colocación de un PICC normalmente no requiere medicaciones sedantes.

El área del cuerpo en donde se va a insertar el catéter se rasura, (típicamente el tórax superior para catéteres tunelizados y en el brazo para los PICC), se esteriliza y se tapa con una cubierta quirúrgica.

El médico dejará insensible la zona con un anestésico local.

Se hace en la piel un pequeño corte en la zona.

PICC: Para colocar una línea PICC, el médico identifica la vena usando guía por ultrasonido o rayos X e inserta una pequeña aguja en la vena del brazo, luego haciendo avanzar un pequeño alambre guía dentro de la vena central grande, llamada la vena cava superior, bajo rayos X (fluorscopía). Luego se hace avanzar el catéter sobre el alambre guía y hasta que se quede en posición. Después se retira el alambre guía. Si esto se hace sin guía por rayos X, se necesita una radiografía del tórax para confirmar la posición del catéter.

CATÉTERES CENTRALES NO TUNELIZADOS: Estos catéteres se colocan a través de una vena relativamente más grande tal como la vena yugular en el cuello o la vena femoral en la ingle.

CATÉTERES TUNELIZADOS: Para un catéter tunelizado el médico hace una pequeña corte en la piel, comúnmente en el cuello inferior. Con guía por ultrasonido, se logra acceso en la vena, por lo general la vena yugular a la base del cuello, y un pequeño alambre guía se hace avanzar dentro de la vena central grande, llamada la vena cava superior bajo guía por rayos X (fluoroscopía). Luego se crea un túnel subcutáneo. Con guía de rayos X, el catéter se coloca a través del túnel dentro de la vena cava superior. El manguito, que típicamente está hecho de Dacron®, se encuentra en la parte tunelizada del catéter. Para terminar, el medico pone suturas al final del túnel para ayudar a mantener el catéter firmemente en su sitio.

CATÉTERES PUERTOS: Para implantar un puerto subcutáneo se requieren por lo general dos incisiones (salvo en el brazo donde una sola incisión puede ser suficiente). El reservorio de puerto se coloca debajo de la piel después de hacer una pequeña incisión en la piel y de haber creado una pequeña bolsa subcutánea. La incisión para el puerto normalmente mide como dos pulgadas de longitud. Una pequeña área elevada se queda en el cuerpo en el sitio del reservorio. El puerto, que pasa de un sitio de acceso en una vena del brazo, el hombro o el cuello, termina en una vena grande central en el tórax. El reservorio tiene un recubrimiento de silicona que puede ser perforado con una aguja especial.

Las incisiones se mantienen unidas mediante suturas, goma quirúrgica y / o una cinta especial.

Se puede realizar un rayos X después del procedimiento para asegurar que el catéter esté en la posición correcta.

Posiblemente se le quita la línea intravenosa.

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Que experimentaré durante el procedimiento

Los dispositivos para controlar el latido cardíaco y la presión arterial estarán conectados al cuerpo.

Sentirá un suave pinchazo cuando se inserte la aguja en la vena para colocar la línea intravenosa (IV) y cuando se inyecte el anestésico local.

El sedante intravenoso (IV) hará que se sienta relajado y con sueño. Es posible que pueda permanecer despierto o no, y eso depende de la intensidad del sedante.

Tal vez sienta presión o un breve dolor cuando se coloca la aguja en la vena, y las mismas sensaciones pueden ocurrir al crearse el túnel.

Habrá que estar recostado horizontalmente unos 30 a 45 minutos mientras se coloca el catéter.

Si no va a pasar la noche en el hospital, debe descansar en casa el resto de día después del procedimiento. Puede reanudar sus actividades normales al día siguiente, pero no debe levantar objetos pesados.

Después de la colocación de un catéter tunelizado, o de un puerto subcutáneo, puede haber un moretón, inflamación y dolor en el pecho, cuello u hombre, pero estos síntomas desaparecen en unos pocos días. La medicina para el dolor puede ayudar durante este tiempo.

Recibirá instrucciones sobre la manera de atender a la(s) incisión(es) y su dispositivo particular de acceso vascular. Durante la primera semana es particularmente importante mantener el sitio del catéter limpio y seco. Algunos médicos, pero no todos, recomiendan limpiar el área del catéter con una esponja y luego con agua oxigenada, y aplicar una crema anestésica con antibiótico y luego vendar el área.

Tal vez le digan que puede ducharse después de una semana, con un plástico para cubrir el sitio donde se insertó el catéter. No hay que permitir que la incisión quede debajo de agua al nadar o bañarse en una tina.

Posiblemente le aconsejen que lave el catéter a chorro con una solución de heparina para ayudar a prevenir la formación de coágulos y la obstrucción del catéter.

Debe llamar al médico o a la enfermera si tiene cualquier pregunta sobre su dispositivo de acceso vascular o si:

• el dispositivo funciona mal.
• hay sangrado en el sitio de la inserción o señales de infección.
• usted comienza a tener fiebre.
• usted nota rojez, aumento de hinchazón, sensibilidad, calor o drenaje de fluido en el sitio de inserción del catéter.

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Quién interpreta los resultados, y cómo los obtengo

El radiólogo de intervención usa imágenes por rayos X durante el procedimiento de colocación o una radiografía del tórax tomada inmediatamente después del procedimiento para confirmar la posición correcta del catéter. El médico también verifica el funcionamiento del dispositivo de acceso vascular usando una aguja y / o una jeringa e inyectando líquido a través del catéter.

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Cuáles son los beneficios y riesgos

Beneficios

• Un catéter central permite la infusión de soluciones que contienen medicación o sustancias de nutrición sin causar las complicaciones que pueden ocurrir con una IV, tal como daños al tejido localizado cuando una droga tóxico sale de la vena
• En muchas condiciones, el hecho de tener este tipo de tubo insertado provee un modo sencillo e indoloro de sacar sangre, o entregar drogas, elementos nutritivos o ambos.
• Los dispositivos de acceso vascular libran al paciente de la molestia y la tensión de repetidos pinchazos de aguja.
• El dispositivo de acceso vascular es una solución bien útil para pacientes que por cualquier razón requieren acceso repetido a la circulación venosa durante un período de tiempo largo. Hay varios diseños que se adecuan a distintas circunstancias.
• La colocación de un dispositivo de acceso vascular es una gran ventaja para quienes reciben un tratamiento prolongado como quimioterapia porque no es necesario colocarles una vía intravenosa para cada tratamiento, por lo que no se formarán tantas cicatrices en las venas del brazo.
• El PICC es muy útil cuando son necesarios medicamentos o líquidos que irritan la pared de la vena. Por esta vía se puede administrar una amplia gama de productos, como antibióticos y derivados de la sangre, y el catéter también se puede usar para dar alimentación intravenosa y tomar muestras de sangre repetidamente.
• El dispositivo de acceso vascular se puede usar inmediatamente después de colocarlo. Algunos tipos siguen funcionando bien por un año o más. Los dispositivos se pueden quitar fácilmente cuando ya no son necesarios.
• A veces el catéter es la única forma de tener acceso al sistema circulatorio en pacientes en hemodiálisis con enfermedad renal grave.

Riesgos

Hay dos tipos de riesgos asociados con los dispositivos de acceso vascular: los que ocurren durante o poco tiempo después de la colocación, y los riesgos retardados que ocurren simplemente porque el dispositivo está en el cuerpo.

A continuación algunos de los riesgos de la colocación del dispositivo de acceso vascular:

• Cualquier procedimiento que implique la colocación de un catéter en un vaso sanguíneo conlleva ciertos riesgos. Los mismos incluyen daño al vaso sanguíneo, hematoma o sangradura en el sitio donde se coloca la aguja, e infección.
• Podría aparecer una infección en el sitio de la incisión poco después de colocar el catéter. El riesgo es menor si el paciente sigue cuidadosamente las instrucciones para cuidar las incisiones mientras se sanan.
• Sangradura (hemorragia) —Este riesgo puede minimizarse con un examen de sangre antes del procedimiento para asegurar que la coagulación es normal. Si no lo es, el procedimiento se puede posponer, o se le puede dar al paciente medicamentos para mejorar la coagulación.
• Muy raramente un paciente sufre neumotórax, una acumulación de aire en el tórax que puede causar el colapso de uno de los pulmones. Esto puede ocurrir durante la colocación del catéter o puerto a través de una vena en el pecho o el cuello, pero no ocurre si se usa una vena del brazo. El peligro es menor cuando se usa ultrasonido o fluoroscopía para guiar la colocación. Es por este motivo que estos catéteres deben ser colocados por un radiólogo de intervención usando guía apropiada por imágenes durante el procedimiento.
• La inserción del catéter puede alterar el ritmo cardíaco normal, pero esto es, por lo general, sólo temporal. El problema se reconoce con facilidad durante el procedimiento y se elimina cambiando la posición del catéter.
• En raras ocasiones el catéter entra en una arteria en vez de en una vena. Si esto sucede, habrá que sacar el catéter. La mayoría de las veces la arteria luego se cura sola, pero ocasionalmente requiere una reparación quirúrgica.

Riesgos retardados

• Pueden ocurrir dos tipos de infección tardía: infección de la piel en el sitio de inserción del catéter o puerto, o infección en el torrente sanguíneo. Las infecciones son menos frecuentes cuando se coloca un puerto. El riesgo de una infección tardía se reduce si el paciente y las personas que manipulan el dispositivo se lavan las manos antes de lavarlo a chorro o de limpiar el sitio de inserción. El sitio se debe inspeccionar cuidadosamente cada vez que se cambian las vendas. El riesgo de infección es mayor para las personas que tienen niveles bajos de glóbulo blancos.
• Un agujero o rotura del catéter puede causar una fuga de líquido. Las roturas se previenen al no pinzar el catéter siempre en el mismo lugar, y nunca usar demasiada fuerza al lavarlo a chorro. Dos importantes medidas de primeros auxilios: 1) pinzar el catéter entre la parte dañada y el sitio de inserción en la piel; 2) pegar una gasa estéril sobre la piel para tapar la rotura. La rotura de catéteres dentro del cuerpo es rara. Una radiografía de tórax revelará una fractura y hará posible sacar el fragmento roto sin cirugía.
• El catéter puede desalojarse accidentalmente. Si no está bien pegado a la piel, puede salirse. Si esto sucede, debe aplicar presión sobre el sitio de la incisión con un apósito estéril, y llamar al médico inmediatamente.
• Aire dentro del catéter es una emergencia que puede causar dolor de pecho o dificultad para respirar. Debe pinzar el catéter inmediatamente, recostarse sobre el lado izquierdo y llamar al teléfono 9-1-1. Este problema se puede prevenir pinzando siempre el catéter antes y después de insertar una jeringa, y cerciorándose de que la tapa del catéter esté bien puesta.
• Cualquier tipo de catéter de acceso vascular puede obstruirse con un coágulo de sangre o vaina de fibrina. Se puede reducir este riesgo al seguir cuidadosamente las instrucciones para lavar a chorro el catéter. Si el catéter ya se haya quedado ocluido u obstruido, a veces se puede volver a abrir inyectando un medicamento, pero otras veces es necesario quitarlo y colocar otro catéter. Ocasionalmente el catéter puede quitarse por un sencillo procedimiento de intervención.
• Si la vena donde se encuentra el catéter está ocluido (se ha cerrado) puede haber inflamación en el brazo, hombro, cuello o cabeza; en este caso, llame al médico inmediatamente. El coágulo se puede tratar con un medicamento que diluye la sangre, pero a veces habrá que quitar el catéter.

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Cuáles son las limitaciones de los procedimientos de acceso vascular

Si bien algunos tipos de catéteres venosos centrales pueden quedar en su lugar por meses y hasta años, la mayoría de los catéteres requieren reemplazarse después de algún período de tiempo por mala función. El septo del reservorio de la mayoría de los puertos implantables tiene una vida útil de unas mil punciones, de forma que no es adecuado para personas que requieren acceso IV todos los días.

Algunos pacientes tienen venas muy malas que no son bien adecuadas para la colocación de un catéter. Esto por lo general sucede cuando estas venas de acceso se han usado por un período largo de tiempo (años para NPT, etc.). Puede ser bien difícil encontrar una vena adecuada para colocar un catéter en dichos pacientes, y se pueden necesitar sitios de entrada venosa poco usuales (por ejemplo, a través de la espalda o del hígado).

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