Tratamiento del cáncer de próstata

Generalidades del cáncer de próstata

El cáncer de próstata es la forma de cáncer más común entre los hombres de los Estados Unidos, prevalece mayormente entre hombres de más de 65 años de edad, y es bastante común entre los hombres de 50 a 64 años. Sin embargo, el cáncer de próstata puede ocurrir en hombres de menos de 50 años de edad. La incidencia del cáncer de próstata diagnosticado en hombres en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente desde 1990 debido al uso de un examen de sangre llamado antígeno prostático específico (PSA). Más recientemente, los hombres de menos de 65 años de edad han mostrado una mayor incidencia de esta enfermedad.

Opciones de tratamiento

Generalidades de las opciones de tratamiento

Hay varias opciones para tratar un cáncer que está confinado a la próstata. Cada opción se debe considerar cuidadosamente, tomando en cuenta las ventajas y desventajas de acuerdo a la edad, salud general y preferencias personales de cada hombre.

Las opciones históricas estándares incluyen:

  • Cirugía (prostatectomía radical): Se hace una incisión en la parte inferior del abdomen o a través del periné (entre el ano y el escroto), y se extirpa la próstata. La cirugía incompleta, en la que el tumor entero no se puede quitar, puede ser seguida por la radioterapia. Luego del procedimiento se requiere que el paciente mantenga colocado un catéter urinario por varias semanas. Los posibles efectos secundarios de la cirugía pueden incluir incontinencia (incapacidad de controlar la micción) e impotencia (incapacidad de lograr la erección). Más recientemente, varios establecimientos están usando tres incisiones pequeñas para realizar la prostatectomía asistida por robot, que resulta en una hospitalización más corta y una recuperación más rápida. Esto puede ser preferible para pacientes seleccionados, pero no para todos.
  • La radioterapia de haz externo (EBT): un método para entregar un haz de rayos X de alta energía al sitio del tumor. El haz se genera fuera del paciente (por lo general mediante un acelerador lineal) y si dirige al sitio del tumor. Dichos rayos X pueden destruir las células cancerosas y la planificación cuidadosa del tratamiento permite dejar a los tejidos normales circundantes sin mayor efecto. Ver la página de Radioterapia de haz externo (www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=ebt) para mayores detalles.
  • Monitoreo activo: Observación cuidadosa y vigilancia médica sin tratamiento.

En los últimos 10 a 15 años se han elaborado nuevas opciones de avanzada. Estas opciones más nuevas evitan o minimizan algunos de los desagradables efectos secundarios que a veces ocurren con los tratamientos estándares. Estas opciones incluyen:

  • Prostatectomía radical con protección de los nervios: Procedimiento quirúrgico en el que se quita la próstata sin cortar los nervios críticos a su alrededor que transmiten señales entre el cerebro y el pene para permitir un funcionamiento sexual normal. Un cirujano hábil y experimentado podría preservar la función sexual en algunos pacientes si este procedimiento se realiza en forma exitosa.
  • Radioterapia conformacional de haz externo: Usa tecnologías de avanzada para adaptar la radioterapia a las estructuras anatómicas de cada paciente. Con la ayuda de imágenes tridimensionales computarizadas de la próstata, la vejiga y el recto, es posible moldear el haz de radiación para que se ajuste a la forma de la próstata. De esta forma llega menos radiación a los tejidos normales circundantes. Actualmente hay dos niveles de radioterapia conformacional: la radioterapia conformacional tridimensional, y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Ambas modalidades permiten administrar mayores dosis de radiación al tumor mientras se protegen los órganos normales circundantes. La IMRT se considera la más conformacional de las dos opciones. Para ver más detalles consulte la página de Radioterapia de intensidad modulada (www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=imrt).
  • Radioterapia guiada por imágenes: ya sea para la radioterapia conformacional 3-D o para la IMRT, el uso a nivel diario de imágenes guiadas se ha ido incrementando para mejorar los resultados debido al movimiento del lo órgano. Debido a que la posición de la próstata varía día a día dependiendo del los contenidos en la vejiga y el recto, la posición de la próstata tiene que ser verificada antes de cada tratamiento. En un método, varios marcadores de referencia, o pequeñas piezas de metal biológicamente inerte tales como el oro, se colocan en la glándula prostática antes de la simulación. Se toman imágenes digitales de rayos X que localizan los marcadores metálicos para verificar la posición de la próstata en forma diaria, inmediatamente antes del tratamiento, y el alineamiento y ajuste adecuado de la próstata con el campo de alta dosis de radioterapia planeado. Otro método involucra el uso de ultrasonido para localizar la próstata antes de cada tratamiento. Se le pide al paciente que mantenga su vejiga llena lo más posible para que se pueda producir una imagen de ultrasonido buena, y también para que se desplace la mucosa de la vejiga fuera del campo de tratamiento con radiación. Un tercer método involucra el uso de una tomografía computarizada (CT) de baja dosis del área de la próstata, inmediatamente antes de cada tratamiento en el sillón de tratamiento, para verificar la posición de la próstata. Su médico le informará sobre el tipo de IGRT que recibirá, que dependerá de su caso específico y del tipo de tecnología disponible en su centro de tratamiento.
  • Radioterapia de haz de protones: un tipo de radioterapia conformacional que bombardea el tejido afectado con particulas de protones en vez de rayos X (fotones). Con un arreglo de haces múltiples, el área de alta dosis alrededor del tumor es similar entre protones y rayos X con IMRT. Existe, no obstante, menos dosis de radiación baja y moderada suministrada a los tejidos circundantes normales con protones, y los posibles beneficios clínicos de esto son actualmente el tema de investigaciones en curso. En USA los centros de tratamiento con terapia de protones están mucho menos disponibles (menos de 10 centros). Ver la página de Terapia de Protones (www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?PG=protonthera) para mayores detalles.
  • Crioterapia: Un procedimiento que usa temperaturas extremadamente bajas (–190°C) para congelar y destruir las células cancerosas. Algunos médicos experimentados han tenido buenos resultados con pocas complicaciones usando la crioterapia, pero otros no. Por ahora, este procedimiento debe considerarse experimental como tratamiento inicial para el cáncer de próstata, hasta que se haya hecho un seguimiento más largo de los pacientes tratados con esta modalidad. Esta técnica fue desarrollada como una alternativa a la cirugía en pacientes que tienen cáncer recurrente en la próstata después de la radioterapia. Para ver más detalles consulte la página de Crioterapia (www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=cryo).
  • La braquiterapia: tratamiento con radiación que es suministrado en la próstata mediante la colocación de material radiactivo dentro de la próstata. Existen dos tipos de braquiterapia que incluyen la braquiterapia de dosis bajas (LDR) y la de dosis alta (HDR):
    • Braquiterapia de dosis baja (LDR) o tratamiento de implantación de semillas permanente: como máximo, cien semillas radioactivas pequeñas son insertadas en la glándula prostática a través de agujas huecas guiadas por ultrasonido. Estas semillas radiactivas proporcionan radiación continuamente, por un período de entre varias semanas a meses, y luego se vuelven inactivas. Estas semillas permanecen en la próstata para siempre. Si bien la técnica de implantación ha existido por décadas, avances recientes en la tecnología por imágenes la han hecho más eficaz. Para poder planear el procedimiento, en forma previa al implante se realiza la toma de imágenes tales como CT, RMN o ultrasonido. El procedimiento de implantación se realiza bajo sedación conciente o anestesia local/regional. Durante el procedimiento de implantación se usa ultrasonido (o a veces RMN) para ver mejor la glándula prostática. Mediante el uso de agujas, los médicos pueden insertar las semillas en forma más cuidadosa y transperinealmente (el área debajo del testículo y enfrente del ano) dentro de la próstata. Este procedimiento es ambulatorio y se puede requerir que el paciente mantenga colocado un catéter urinario por alrededor de una semana. En algunas instituciones ya hay disponibles resultados a largo plazo de hasta un máximo de 15 a 20 años. Estos resultados muestran que en los centros especializados, la implantación de semillas radioactivas guiada por ultrasonido es altamente eficaz para controlar el cáncer de próstata y que esencialmente tiene los mismos resultados que la cirugía o la radioterapia de haz externo en pacientes con cáncer de próstata que han sido seleccionados adecuadamente.
    • Braquiterapia de Dosis Alta (HDR): esta técnica fue desarrollada para suplementar la radioterapia externa, en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo. Los pacientes reciben alrededor de cinco semanas de radioterapia externa, seguida de entre una a tres sesiones de braquiterapia de dosis alta (HDR). En este tratamiento, la radiación es administrada en la próstata en forma temporaria a través de isótopos radioactivos (en general, Iridio-192). Este procedimiento requiere hospitalización. Primero, se insertan entre 12 y 18 catéteres huecos dentro de la próstata en forma transperineal usando ultrasonido y guía por rayos X, mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general. Luego, se realizan una exploración por TAC y el planeamiento del tratamiento para determinar la ubicación y la duración de colocación de la fuente de Iridio-192. Cuando el paciente recibe el tratamiento, estos catéteres son conectados con la máquina de HDR que controla el suministro de la fuente radioactiva de Iridio-192 a las áreas específicas en cada uno de estos catéteres. El tratamiento por lo general dura alrededor de 10 a 20 minutos por sesión, y el paciente usualmente recibe entre tres a cuatro sesiones durante un período de dos días. Al final de la última sesión, los catéteres son removidos del paciente, y el paciente es dado de alta del hospital. Mientras los catéteres están en la próstata, se le pide al paciente que permanezca en cama y en el hospital durante ese periodo de dos semanas. El paciente no tiene materiales radioactivos permanentes cuando deja el hospital, y se le puede requerir que mantenga puesto un catéter urinario por alrededor de una semana. El uso de esta técnica por sí sola (ej. sin tratamiento con haz externo), en pacientes de bajo riesgo, está todavía en etapas experimentales.
    Consulte la página de Braquiterapia (www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=brachy) para obtener mayor información.

Cómo se escoge entre las opciones de tratamiento

Además de hablar con su familia y amigos, usted debe recibir el consejo de un equipo de médicos. Para el momento del diagnóstico, usted ya habrá conocido a dos de los tres o cuatro médicos necesarios para planificar el tratamiento de su cáncer: su médico de atención primaria (internista o médico de familia) y un urólogo, que probablemente llevó a cabo la biopsia (en algunos casos el radiólogo realiza la biopsia). Si usted tiene un cáncer en etapas tempranas o moderadamente avanzadas y no hay evidencia de diseminación a otros órganos (no hay metástasis), deberá hablar con un médico más: un radioncólogo. Las dos opciones principales de tratamiento son la cirugía (realizada por el urólogo) y la radioterapia (realizada por el radioncólogo).

Si su cáncer está avanzado y necesita terapia de supresión hormonal o quimioterapia, entonces deberá consultar también con un oncólogo médico, que administra estas drogas. La terapia de ablación hormonal, que muchas veces se usa para tratar el cáncer de próstata más avanzado mediante la supresión de sus hormonas andrógenicas (o testosterona), puede ser administrada por su internista, urólogo, radioncólogo, o el oncólogo médico. Dependiendo del estadio en que se encuentra el cáncer, la terapia de ablación hormonal puede ser administrada junto con radioterapia para ayudar a controlar el cáncer.

Si se escoge la cirugía, podrá haber todavía necesidad de radioterapia

Si la cirugía fue incompleta (o sea que todavía queda un poco de cáncer) o muestra que el cáncer esta localmente más avanzado de lo esperado, la radioterapia adicional dentro de tres a seis meses puede prevenir la recurrencia del cáncer en muchos hombres. Hable de esta opción con su equipo médico.

Si se escoge la radioterapia, seguirá siendo la cirugía una opción posible

Si la radioterapia se usa como tratamiento primario, y el tratamiento no es exitoso, la cirugía o la radioterapia repetida no son considerados tratamientos recomendables debido al alto riesgo de serias complicaciones. Si se realizan, el médico que lleva a cabo el re-tratamiento debe tener un alto nivel de experiencia. Para este grupo de pacientes, existen estudios clínicos experimentales en evaluación sobre el uso de re-irradiación muy localizada (braquiterapia o radioterapia esterotáctica del cuerpo). Algunos pacientes, en los que la radiación no es efectiva, son tratados con terapia sistémica o con monitoreo cercano.

Eficacia de la radioterapia moderna para tratar el cáncer de próstata

Con la tecnología moderna y los avances recientes en el software, la radioterapia puede dar una mayor dosis de radiación directamente a la próstata, en vez de los tejidos sanos circundantes. Los médicos usan varias técnicas de diagnostico por imágenes para visualizar la próstata y los tejidos circundantes en tres dimensiones, de manera que los haces de radiación pueden ser adaptados de forma más precisa a las necesidades específicas de cada paciente. Los médicos pueden estimar y reducir al mínimo la dosis de radiación cerca Del recto, el intestino delgado, la vejiga y las caderas recibida durante el curso de la radioterapia, para reducir el riesgo de efectos secundarios y complicaciones. El objetivo es poder administrar una dosis de radiación más alta y menos peligrosa que hace cinco años atrás, aumentando las probabilidades de curar el cáncer. En el caso de tipos similares de cánceres de próstata que están en estadios similares, la radioterapia es tan efectiva como la cirugía, pero con un tratamiento y efectos secundarios diferentes.

Qué sucede durante la radioterapia

La radioterapia utiliza rayos X de alta energía (fotones) o un flujo de partículas. Cuando la radiación se usa en dosis altas (varias veces la dosis que se usa para los exámenes de rayos X), puede destruir células anormales que causan cáncer. Con cada tratamiento de radiación se acumulan daño y muerte de células cancerosas. Cada tratamiento destruye algunas de las células cancerosas. Esto sucede a nivel microscópico. Los pacientes no sienten la radiación durante el tratamiento. Solamente oirán algunos ruidos electrónicos y verán luces de advertencia de la máquina.

Posibles efectos secundarios de la radioterapia

A medida que se avanza en el tratamiento con radioterapia, los pacientes pueden sentirse cansados. Aunque el reposo adecuado es importante, por lo general los médicos recomiendan que los pacientes se mantengan tan activos como sea posible. Los pacientes podrían presentar algo de irritación rectal, como por ejemplo urgencia para ir al baño, incomodidad, diarrea y/o micción frecuente e incómoda. Además, la piel en el área tratada podría resecarse. Es inusual que haya enrojecimiento o dolor. La radioterapia puede causar también la pérdida del vello en la pelvis. Dicha pérdida puede ser temporal o permanente, dependiendo de la cantidad de radiación usada.

La radioterapia (ya sea externa o con implantación de semillas) causa impotencia en algunos hombres. La tasa de impotencia es similar a la de los pacientes que se someten a prostatectomía sin efecto en los nervios. Ambos tipos de radiación presentan cierto riesgo de problemas en la vejiga o el recto. Si esto ocurre, en general se manifiesta entre uno a tres años después de la radioterapia. A veces se requieren intervenciones que, por lo general, consisten del uso de medicamentos. Es muy raro que se realize una intervención quirúrgica para estos problemas.

Tratamiento de seguimiento

Por lo general los pacientes deben volver a ver al radioncólogo dentro de las dos a cuatro semanas después de la última sesión de radioterapia. El principal propósito de esta primera cita, posterior al tratamiento, es determinar si han mejorado los efectos secundarios (tales como síntomas urinarios e intestinales). En la mayoría de los pacientes, estos síntomas mejoran en unas pocas semanas. El médico lo revisará y se asegurará de que usted se esté recuperando. Luego, usted tendrá un seguimiento regular en intervalos de tres a seis meses. Se le realizará un examen digital del recto para palparle la próstata. Se le hará un examen de sangre para medir su nivel de PSA y para evaluar la respuesta al tratamiento. Un valor elevado del antígeno prostático específico (PSA) puede indicar la presencia de cáncer de próstata. Durante el seguimiento, el médico también puede monitorear efectos secundarios tardíos de su tratamiento de radiación y ofrecerle asistencia para manejar estos efectos secundarios.

En forma similar que después de la cirugía, el radioncólogo no puede contestar inmediatamente preguntas como "¿cómo estoy?, ¿se eliminó el cáncer totalmente?, o ¿estoy curado?". La respuesta a la radioterapia puede llevar meses en manifestarse completamente. El cuerpo debe deshacerse gradualmente de las células cancerosas muertas. Algunas células cancerosas, aunque estén técnicamente muertas (es decir, no se pueden multiplicar), pueden seguir funcionando un tiempo antes de que finalmente mueran. En el caso de una radioterapia exitosa, la caída en los niveles de PSA es mucho más lenta que la que ocurre durante la cirugía. Por lo general, el nivel de PSA cae a la mitad cada tres o cuatro meses luego de la radiación, y típicamente cae a sus niveles más bajos en aproximadamente 12 a 18 meses.

Novedades de tratamiento

Estudios clínicos

Para obtener información sobre estudios clínicos realizados en la actualidad, consulte la página Estudios Clínicos (www.cancer.gov/clinicaltrials/) en el sitio web del National Cancer Institute.

Información y recursos adicionales

RadiologyInfo.org

Ultrasonido de próstata
(www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=us-prostate)

RMN de la próstata
(www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=mr_prostate)

Radioterapia de haz externo (EBT)
(www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=ebt)

Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
(www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=imrt)

Crioterapia
(www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=cryo)

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Esta página fue repasada en 2013-03-07