Tratamiento para cáncer de cabeza y cuello

Generalidades del cáncer de cabeza y cuello

El comportamiento específico de un cáncer en particular de cabeza y cuello depende de dónde surge (el sitio primario). Por ejemplo, los cánceres que comienzan en las cuerdas vocales tienen una conducta muy distinta a la de los que surgen en la parte posterior de la lengua, que se encuentra a solamenteuna pulgada o menos de las cuerdas vocales. El tipo de cáncer más común de cabeza y cuello es el carcinoma de células escamosas, que aparece en las células que revisten el interior de la nariz, la boca y la garganta. cáncer de células escamosas generalmente se encuentra asociado al consumo de cigarillos o la exposición al virus del papiloma humano (VPH). Otros tipos de cáncer de cabeza y cuello menos comunes son tumores de las glándulas salivales, linfomas y sarcomas. Los métodos de prevención incluyen la evasión de la exposición a los productos con tabaco y la vacunación contra el VPH de los niños y jóvenes.

El cáncer se disemina de tres maneras principales: El primero es por extensión directa desde el sitio primario a áreas adyacentes. El segundo se disemina a través de los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos. El tercero es la diseminación a través de los vasos sanguíneos a sitios distantes en el cuerpo. En el cáncer de cabeza y cuello la diseminación a los ganglios linfáticos del cuello es relativamente común.

Los ganglios linfáticos más comúnmente afectados son los que se encuentran a lo largo de los vasos sanguíneos mayores debajo del músculo esternocleidomastoideo, a cada lado del cuello, especialmente el ganglio de la yugular interna en el ángulo de la mandíbula. El riesgo de diseminación a otras partes del cuerpo por el torrente sanguíneo depende estrechamente de si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos del cuello, cuántos ganglios están afectados, y cuál es su ubicación en el cuello. El riesgo es mayor si hay cáncer en los ganglios linfáticos de la parte inferior del cuello que en los que se encuentran en la parte superior.

El diagnóstico del cáncer de la cabeza y cuello lo hace generalmente el dentista, el cirujano oral, o el médico, luego de que un paciente experimenta síntomas tales como una llaga en la boca que no se cura, o un bulto en la nuca. Incluso cuando no se presentan síntomas, el diagnóstico se puede hacer durante una examen de rutina.

Opciones de tratamiento

Los tres principales tipos de tratamiento para manejar el cáncer de cabeza y cuello son la radioterapia, la cirugía y la quimioterapia. Los tratamientos primarios son radioterapia o cirugía, o una combinación de ambas; la quimioterapia se usa a menudo como tratamiento adicional o coadyuvante. La combinación óptima de las tres modalidades de tratamiento para un paciente con cáncer de cabeza y cuello depende del sitio y el estadío (etapa) de la enfermedad.

En general, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello en etapas tempranas (especialmente los cánceres limitados al sitio de origen) se tratan con una sola modalidad, ya sea radioterapia o cirugía. Los pacientes con un cáncer más extendido se tratan a menudo con quimioterapia y radioterapia concurrentes. A veces, según el escenario clínico, los pacientes se tratan con cirugía seguida de radioterapia y quimioterapia postoperatorias.

Si el plan de tratamiento consiste en radioterapia sola para el cáncer primario, también se da radioterapia al cuello. Además, podría ser necesario extirpar los ganglios linfáticos afectados del cuello si la afección en los ganglios del cuello es relativamente extensa o si el cáncer en los ganglios del cuello no ha sido totalmente eliminado al completar el curso de la radioterapia.

La cirugía es otro tratamiento que podría ser necesario antes de la radioterapia o después. En general, si está indicada la extirpación quirúrgica de tumor primario, la radioterapia se da después, si es necesaria. Sin embargo, a veces el cáncer es extenso o no es posible eliminarlo por completo al principio. La radioterapia entonces se da primero para tratar de reducir el tamaño del tumor, y la cirugía sigue a la radioterapia.

Los estudios recientes indican que la quimioterapia administrada al mismo tiempo que la radioterapia es más eficaz que si se da antes de la radioterapia. Por lo tanto, el programa de radioterapia a veces incluye quimioterapia si el cáncer está avanzado (estadios avanzados III o IV). Los medicamentos que a menudo se dan junto con la radioterapia son cisplatino (Platinol) y Cetuximab (Erbitux). A veces, otros medicamentos pueden incluir fluorouracilo (5-FU, Adrucil), carboplatino (Paraplatin) y paclitaxel (Taxol). Esta es una lista incompleta de los fármacos de quimioterapia, y es posible que su médico escoja otros. La quimioterapia se puede administrar de distintas maneras, como por ejemplo una dosis baja todos los días, una dosis moderada cada semana, o una dosis relativamente alta cada tres o cuatro semanas.

Habitualmente, se usa uno de los siguientes procedimientos de radioterapia para tratar el Cáncer de Cabeza y Cuello.

  • La radioterapia de haz externo (EBT): un método para entregar un haz de rayos X de alta energía al sitio del tumor. El haz se genera fuera del paciente (por lo general mediante un acelerador lineal) y si dirige al sitio del tumor. Dichos rayos X pueden destruir las células cancerosas y la planificación cuidadosa del tratamiento permite dejar a los tejidos normales circundantes sin mayor efecto. Ver la página de Radioterapia de haz externo (www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=ebt) para mayores detalles.
  • La radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés [Intensity-modulated radiation therapy]) es una modalidad avanzada de radioterapia de alta precisión que utiliza aceleradores de rayos X controlados por computadora para administrar dosis de radiación precisas a un tumor maligno o a áreas específicas dentro del tumor. La dosis de radiación está diseñada para conformarse a la forma tridimensional (3D) del tumor mediante la modulación (control) de la intensidad del haz de radiación para enfocar una dosis más alta en el tumor, al tiempo que se reduce al mínimo la exposición a la radiación en las células sanas. Consulte la página IMRT (www.RadiologyInfo.org/sp/info.cfm?pg=imrt) para obtener mayor información.

Para mayor información sobre los equipos de radioterapia, consulte las siguientes páginas:

Qué sucede durante la radioterapia

La primera cita con el radioncólogo es una consulta para tomar la historia clínica de su problema y hacer un examen físico. Por lo general en este momento o poco después hay consultas con otros miembros del equipo de cabeza y cuello, como el cirujano de cabeza y cuello, el patólogo, el radiólogo y el dentista. Es importante que los diversos miembros del equipo que le han de cuidar a usted den sus opiniones antes de decidir el plan de tratamiento y comenzarlo.

Una vez que se le ha explicado al paciente el tratamiento recomendado y las posibles opciones, el paciente y el equipo médico deciden cuál tratamiento usar, y se determina una fecha para planeamiento del tratamiento de radioterapia. (si se decidió que esta modalidad es el primero o el siguiente paso del tratamiento). Luego se hace una "simulación" ya sea con radiografías corrientes (rayos X) o una tomografía axial computarizada (TAC). Estos estudios radiográficos se usan para planificar el tipo y la dirección de los haces de radiación usados para tratar el cáncer. Dentro de la máquina de tratamiento los bloques de una aleación de plomo hechos a medida o un colimador especial (colimador multiláminas) conforman los haces de radiación para bloquear las áreas que no hay que tratar. Luego se alinean los campos de tratamiento, y el curso de tratamiento comienza uno o dos días después de la sesión de planificación inicial.

Típicamente los tratamientos se dan una o dos veces al día, cinco días por semana, por cinco a siete semanas, según el programa elegido por el radioncólogo. En general las primeras citas de planificación e inicio del tratamiento en el departamento de radioncología toman una a dos horas. De allí en adelante, cada tratamiento individual dura un tiempo más corto que depende de la complejidad de la sesión. Durante la radioterapia no se siente ni se ve nada; no obstante, la máquina emite sonidos que se pueden oír durante el tratamiento.

Posibles efectos secundarios de la radioterapia

Los efectos secundarios dependen del sitio y la extensión del cáncer de cuelo y cabeza. En general la radiación de la cabeza y el cuello no causa náuseas, pero algunos pacientes sí tienen este síntoma durante el tratamiento, Hay muchos antieméticos eficaces (medicamentos que alivian las náuseas) que pueden aliviar estos síntomas si se ocurren.

En general los efectos secundarios de la radioterapia aparecen unas dos semanas después de comenzar el curso de tratamiento y pueden consistir en dolor de garganta, pérdida del sentido del gusto, y sequedad de la boca y la piel. El dolor de garganta es el principal efecto secundario que dificulta la radioterapia.

Si el dolor de garganta es intenso, podría impedir la ingesta suficiente de alimentos y líquidos por la boca para mantener el peso y evitar la deshidratación. En estos casos los médicos instalan una sonda de alimentación temporal en el estómago (sonda de gastrostomía) que permite mantener una alimentación adecuada sin tener que tragar toda la comida que necesita. La colocación de la sonda de gastrostomía es un procedimiento que no requiere hospitalización. Sin embargo, es importante que el paciente siga tragando aunque tenga colocada la sonda, o de otra forma se atrofian los músculos usados para tragar, lo que causa problemas permanentes para tragar y hace difícil dejar de usar la sonda de alimentación aun después de terminar la radioterapia.

Un nutricionista debe participar en la atención del paciente durante la radioterapia para ayudarle a mantener los ingresos calóricos necesarios y la hidratación. Cuando aparecen los efectos secundarios, es una tentación dejar de recibir los tratamientos, pero esto no es una buena idea. Los tejidos normales "de respuesta aguda", como la piel y el revestimiento de la garganta, y que son los responsables por los efectos secundarios durante la radioterapia, tienden a responder a la radioterapia igual que las células cancerosas. Si el tratamiento produce pocos efectos secundarios agudos, es poco probable que sea muy eficaz contra el cáncer. Por lo tanto, en el cáncer de cabeza y cuello, tener molestias significa que el tratamiento está dando resultados. Hacer pausas en el curso de tratamiento para reducir los efectos secundarios le da al cáncer la oportunidad de volver a crecer, y esto reduce significativamente la probabilidad de curarlo. Los medicamentos que se necesitan casi siempre durante el curso de radioterapia son los analgésicos narcóticos, tanto de acción larga como de acción corta, para el dolor inicial, y laxantes para tratar el estreñimiento, un efecto secundario común de los narcóticos. También podrían ser necesarios los anestésicos tópicos como los enjuagues bucales para aliviar el dolor de garganta, y tal vez también antieméticos para tratar la náusea.

Posibles riesgos o complicaciones

La meta del tratamiento debe ser determinada claramente para cada paciente antes de iniciar la radioterapia. La primera pregunta es si la meta del tratamiento es curar o sólo aliviar los síntomas de un cáncer incurable (paliación). Si la curación es poco probable, entonces los riesgos asociados con el tratamiento deben ser menores que los de una radioterapia potencialmente curadora.

Los cursos de tratamiento paliativos consisten en dosis moderadas de radiación en un período de tiempo corto. Esto conlleva una probabilidad relativamente alta de que el tumor se achique y se calmen los síntomas, mientras se expone al paciente a un menor riesgo de efectos secundarios y complicaciones y la terapia toma un tiempo relativamente corto en completarse. Un curso de tratamiento paliativo típico se divide en diez tratamientos administrados en dos semanas.

Por otro lado, si existe una probabilidad razonable de cura (la definición de "razonable" varía según la situación, pero en general significa por lo menos 5 a 10%), por lo general se planifica un tratamiento más largo y más intensivo. Los riesgos asociados con el tratamiento dependen de la ubicación del tumor, su extensión, y cuáles son las estructuras normales alrededor.

En general, para cualquier tipo de tratamiento el médico trata del calcular el riesgo de complicaciones graves; si este riesgo es mayor que la probabilidad de curación, hay que modificar el plan de tratamiento. Sin embargo, si la probabilidad de curación es mayor que el riesgo de complicaciones graves, se inicia el tratamiento.

Tratamiento de seguimiento

Hay varias razones para ir a las citas de seguimiento:

  • Detectar la recurrencia del cáncer y posiblemente darle tratamiento, como cirugía, si la radioterapia no dio resultado
  • Tratar los efectos secundarios agudos de la radioterapia
  • Detectar y tratar los efectos secundarios tardíos o las complicaciones de la radioterapia, si aparecieran
  • Detectar y tratar otro cáncer de cabeza y cuello no relacionado que pueda aparecer

Si el tratamiento inicial del cáncer es satisfactorio y el paciente se cura, existe un riesgo relativamente bajo (2 a 3% por año) de que aparezca un cáncer nuevo, sin ninguna relación con el anterior, en la cabeza o cuello. Las citas de seguimiento habitualmente se hacen:

  • Cada cuatro a seis semanas el primer año
  • Cada dos meses el segundo año
  • Cada tres meses el tercer año
  • Cada seis meses el cuarto y quinto año
  • Una vez al año de ahí en adelante

Una vez al año se toma una radiografía (rayos X) de tórax y se hacen exámenes de la función de la tiroides para detectar hipotiroidismo (disminución de la función de la tiroides), que es fácil de tratar.

A veces se hacen otros exámenes como una exploración TAC, fluorodeoxyglucosa (FDG) tomografía de emisión de positrones (PET) o RMN, para determinar, en casos poco claros, si el cáncer persiste o no después del tratamiento.

Novedades de tratamiento

Existen algunos tratamientos nuevos, así como nuevas combinaciones de tratamientos antiguos. Un buen ejemplo de lo último es el uso en años recientes de una combinación de radio y quimioterapia o inmunoterapia para el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello avanzado. Para obtener información actualizada sobre los nuevos tratamientos para el cáncer, hable con su médico y considere la posibilidad de obtener una segunda opinión antes de comenzar el tratamiento.

Estudios clínicos

Para obtener información y recursos sobre estudios clínicos e informarse más sobre los estudios clínicos realizados en la actualidad, ver.

  • Clinical Trials (www.RadiologyInfo.org/en/news/newdetarget.cfm?id=16) – de la sección News del sitio web RadiologyInfo
  • Clinical Trials (www.cancer.gov/clinicaltrials/) – del sitio web del National Cancer Institute

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Esta página fue repasada en 2014-09-18